授权委托书（范本）

委托人：               住所地：

法定代表人：           联系电话：

委托人：          性别：       身份证号：

住址：                 联系电话：

受托人：

性别：

单位：

职务：

联系电话：

现委托上列受托人在委托人与      因  （案由）   纠纷一案中作为委托人参加 （一审/二审） 委托代理人。

代理权限如下：

委托人：    

年   月    日