行政起诉状（范本）

原告：姓名，性别，出生年月日，民族，籍贯，职业，住址，公民身份号码，联系电话。

被告：名称，住所地，统一社会信用代码（如有）。 

法定代表人：姓名，职务。

诉讼请求：

1、      ；

2、      。 

 事实与理由： 

此致 

荆门市中级人民法院

附：本诉状副本  份。

                                    起诉人：

                                     年  月  日